Gatekeeper

Der er mange industrier, hvor portvogterne er nødvendige. Gatekeepers er mennesker eller politikker, der fungerer som et mellemrum, der kontrollerer adgangen fra et punkt til et andet. De kan nægte, kontrollere eller forsinke adgang til tjenester. Alternativt kan de også bruges til at føre tilsyn med, hvordan der udføres arbejde, og om det opfylder visse standarder.

Sundhedsvæsenet er et område, hvor portvagterne ofte bruges. Men hvad gør de præcist? Og hvilke områder af branchen arbejder de inden for? I denne artikel definerer vi udtrykket gatekeeper, deres roller i både sundhedsforsikring og langtidspleje samt nogle af kritikerne mod dem.

Key takeaways

• Gatekeepers bruges i sundhedsforsikring såvel som i langtidsplejeplaner.
• Læger til primærpleje betragtes generelt som portvogtere i patientbehandling i sundhedsforsikring.
• Ved langtidspleje er portvogtere krav, der skal opfyldes, før en person kan modtage udbetalinger fra deres forsikringsplaner.

Hvad er en Gatekeeper?

Der er to definitioner af udtrykket gatekeeper - den ene bruges til at beskrive roller for mennesker i sundhedsforsikringssektoren, mens den anden henviser til langtidsplejeplaner.

Når det bruges i forbindelse med sundhedsforsikring, beskriver udtrykket gatekeeper den person, der er ansvarlig for en patients behandling. Enhver, der modtager sygesikringsdækning i form af en administreret plejeplan, specifikt en HMO-plan, får en gatekeeper eller får lov til at vælge en. I nogle tilfælde får den forsikrede instrueret om at vælge en læge til primærpleje på en liste, og denne læge bliver patientens gatekeeper.

En gatekeeper's pligt er primært at styre en patients behandling. Dette betyder, at portvagten er ansvarlig for at godkende patientens henvisninger, hospitaliseringer og laboratorieundersøgelser. Når en patient bliver syg eller skal henvises til en specialist, kontakter patienten portvagten, der på sin side henviser patienten til læger og specialister inden for plannetværket.

Gatekeepers i sundhedspleje

Konceptet med en primærplejelæge som portvagt for specialister og andre medicinske ressourcer - betragtet som en administreret plejeinnovation i USA - er blevet allestedsnærværende i de senere år. Dens introduktion er ledsaget af regeringssponseret forskning i Det Forenede Kongerige om henvisninger til primærpleje. Denne undersøgelse kan hjælpe med at forme, hvordan Det Forenede Kongeriges National Health Service (NHS) kunne forme gatekeeping-funktionen hos praktiserende læger.

Mange betragter portvagt som en effektiv måde at indeholde omkostninger ved at reducere unødvendige medicinske plejeinterventioner. Primært niveau sundhedsvæsen og tilknyttede tests og diagnoser er i gennemsnit billigere end sekundære og specialplejeydelser. Læger inden for primærpleje anses for at være bedre informeret end deres patienter, når det kommer til at vide, hvor og hvordan man skal søge specialistpleje. Denne viden er til gavn for patientplejevejen ved at foretage en mere effektiv søgning efter en passende og kvalitativ sekundærplejeudbyder.

I en 2014-undersøgelse, der sammenlignede nongatekeeping Østrig og gatekeeping i USA, viste det sig, at østrigske patienter søgte hjælp hos specialister oftere end i USA. Undersøgelsen afslørede, at manglen på et system til at styre primære til sekundære og tertiære plejehenvisninger såsom Østrig førte til en høj overudnyttelse af sekundære og tertiære plejeanlæg. På den anden side rapporterer østrigske patienter konsekvent en høj tilfredshedsgrad med deres sundhedsvæsen. Landet har også øget sin kapacitet på hospitalet til at imødekomme den høje tilstrømning af primære plejebehov.

Gatekeepers er ikke altid velkomne

En undersøgelse af det hollandske sundhedssystem rapporterede, at læger i den primære pleje følte sig som om de blev henvist til administratorer, når de blev placeret som portvagter.

I en hollandsk undersøgelse føles læger fra primærpleje som værende en portvagter til administratorer af sundhedsforsikringspolitikker.

Dette præsenterede et problem, fordi gennemsnitsalderen for patienter, der blev set af læger inden for primærpleje, steg, mens ældre og ældre patienter er mere tilbøjelige til at præsentere en flerhed af medicinske lidelser og kræver mere robust lægebehandling. I en traditionel gatekeeping-mekanisme vil et ældre person blive sendt til flere specialister, hvilket er trættende, tidskrævende og en potentielt fragmenteret tilgang til deres sundhedsvæsen. Et ideelt gatekeeping-system vil omfatte innovative løsninger, flere kompetencecentre, klinikker med flere plejemuligheder på stedet og forbedringer af ambulant pleje.

I det britiske sundhedssystem kompenseres praktiserende læger - som kan sammenlignes med læger i primærpleje i USA - for deres tjenester via kapitulationssatser og / eller gebyr for service, hvilket skaber konkurrence på markedet for patienter. Det skaber også en situation, hvor hvis en praktiserende læge overleverer patienter til en specialist for hurtigt, kan de miste en del af deres finansiering. På den anden side, hvis en familielæge er for forsigtig eller for forbeholdt med at videresende patienter til specialister, kan patienten føle sig nægtet adgang til sekundær sundhedsvæsen.

Langvarig plejeforsikring

Når det kommer til langtidspleje, er portvogterne ikke mennesker. I stedet er det de krav, der skal opfyldes, før en person kan modtage udbetalinger fra deres langvarige plejeforsikringsplan.

De fleste langtidsplejeforsikringer kræver, at langtidspleje er medicinsk nødvendigt for sygdom eller personskade. Som et resultat foretager mange virksomheder deres egne evalueringer af, om denne standard er opfyldt, og de overtræder undertiden patienters læger. Nogle politikker kræver, at patienten ikke er i stand til at gennemføre et vist antal daglige aktiviteter alene, såsom badning, gåture, påklædning og spisning.

Bundlinjen

Der er både positive og negative aspekter ved gatekeeping, både for sundhedsvæsenet og individuelle patienter. Det er tydeligt, at der skal forbedres for at muliggøre fleksibel og nem kommunikation mellem plejeudbydere af forskellige indgangspunkter. En familielæge skal være i stand til hurtigt at konsultere en specialist for at bekræfte eller eliminere kliniske problemer, og en specialist skal være i stand til at videregive detaljerede instruktioner til lægen for potentiel opfølgning.