Hvad dækker ikke sundhedsforsikring?

Det er en monumental opgave at navigere i sundhedsforsikring. Der er noget andet ved sundhedsvæsenet, der skaber et agenturproblem blandt de mange forskellige deltagere i systemet, hvor det mest slående er, at forbrugeren ikke har noget at sige, hvilke tjenester der leveres, hvilke tjenester der dækkes, og hvor meget han eller hun i sidste ende vil være ansvarlig for at betale. Det er ikke et ualmindeligt scenario, at en læge anmoder om en service, patienten følger lægenes ordrer, forsikring betaler enten kun en del eller ingen, og patienten sidder inde med posen - og regningen.

Et andet almindeligt scenarie er en patient, der ringer til hans eller hendes læge for at bede om prisen for en bestemt test eller behandling, kun for at få at vide, at prisen er ukendt. Eller hvem ringer til hans eller hendes sundhedsforsikringsfirma for at spørge, hvad der er det sædvanlige gebyr for en service - for at bestemme, hvor meget af den der skal dækkes - kun for at få at vide, "det afhænger." Ingen ville gå ind i den lokale elektronikbutik og købe et tv uden at blive fortalt prisen - men inden for medicinsk behandling er det dybest set, hvad patienter forventes at gøre.

For at være retfærdig har sundhedsforsikringsselskaberne, traditionelt kendt som en slags portvægt til sundhedsvæsenet, anerkendt dette og har i de senere år forsøgt at forbedre prisgennemsigtighed. På trods af denne indsats er der mange faldgruber, der er forbundet med sundhedsforsikringsdækning, og det at lære at navigere rundt i disse bør gøre for en mere uddannet sundhedsforbruger.

Key takeaways

• Sygeforsikringsdækning dækker typisk de fleste læge- og hospitalbesøg, receptpligtige lægemidler, velpleje og medicinsk udstyr.
• De fleste sundhedsforsikringer dækker ikke valgfrie eller kosmetiske procedurer, skønhedsbehandlinger, off-label stofbrug eller helt nye teknologier.
• Hvis sundhedsdækning afvises, anmoder forsikringstagere og appellerer til undtagelser eller kvoter baseret på den enkeltes situation og prognose.

Medicare - køreplanen

Medicare giver den mest indsigt i dækkede fordele for forbrugerne. Medicare-systemet er et federalt drevet sundhedsforsikringssystem, der primært ydes til amerikanske statsborgere 65 år og ældre. Generelt er grundlaget for al design af sundhedsforsikringsydelser Medicare-systemet. Mange kommercielle sundhedsforsikringsmodeller grundlæggende plan fordele efter de fordele, der gives til Medicare modtagere. Fokus er på sundhed og velvære snarere end sygdom; årlige fysiske eksamener dækkes ikke fuldt ud af Medicare, og behandling af alvorlige lidelser kræver også normalt en co-betaling eller co-forsikring betaling. Når den grundlæggende plandesign er indstillet, tilføjes andre fordele afhængigt af planens sponsors (f.eks. En arbejdsgiver) krav.

For at forstå det grundlæggende om, hvad der er dækket af Medicare-planen, kan du besøge medicare.com-webstedet. Medicare er ikke et "tidligt adopter" -system; derfor er de fleste nye teknologier typisk ikke dækket overhovedet eller så robust som andre mere tidstestede teknologier. Et eksempel er medikamenteluerende stenter kontra bare metalstenter ved hjerteprocedurer eller keramiske hofteudskiftninger versus traditionelt metal. Det er meget lettere at få dækning for dokumenterede procedurer snarere end dem, der potentielt kan betragtes som "testprocedurer." Tilsvarende hænger ofte dækkede laboratorietests efter den nyeste teknologi; et eksempel er thinprep pap test.

Tjenester normalt ikke dækket

Selvom hver ydelsesplan er forskellig, afhængigt af sponsorens behov og afhængig af statens regler (hver stat har sin egen forsikringskommissær), er der tjenester, der typisk ikke er dækket af de fleste planer.

Skønhedsomkostninger

Mange tjenester, der forbedrer en persons udvendige udseende, såsom plastisk kirurgi og nogle dermatologiske procedurer, er ofte ikke omfattet af typiske planer. Interessant nok, fordi forbrugere vælger at have disse procedurer, er der stor prisgennemsigtighed for dem. Hvis en forbruger ønsker laserhårfjerning, kan han ringe til et vilkårligt antal udbydere, og hver enkelt vil være i stand til med det samme at angive en pris.

Fertilitetsbehandlinger

Disse omkostninger dækkes normalt ikke af en sundhedsforsikring, skønt sundhedsforsikringsselskaberne skal betale for al den test, der kræves for at stille en diagnose. Dette er dog et af de behandlingsområder, der er forskellige fra stater.

Off Label

Receptpligtige lægemidler testes og godkendes for specifikke lidelser, såsom autoimmune sygdomme. Til tider kan disse lægemidler ordineres til lidelser, der ikke er anført på "mærket." I nogle tilfælde kan forsikringsselskabet afvise at betale for disse off-label anvendelser.

Ny teknologi inden for produkter eller tjenester

Dækning af disse omkostninger sker ofte langsomt, især hvis teknologien ikke viser en ekstra fordel for de ekstra omkostninger. Medicinske virksomheder har til opgave at bevise, at et nyt lægemiddel, produkt eller test giver en målbar fordel for forbrugeren, således at omkostningerne forbedrer dødeligheden eller sygeligheden. Da Medicare ikke er en tidlig adopter af ny teknologi, følger andre forsikringsplaner generelt efter og venter på flere data, før de inkluderes i de dækkede fordele.

Benyttelse

Selvom der er tjenester, der ikke typisk er dækket, er der "særlige tilfælde", hvor forsikringsselskaber gør undtagelser og dækker disse tjenester. I mange tilfælde, hvor tjenester ikke er dækket, er der imidlertid flere andre handlingsforløb, som forbrugerne kan tage.

• I tilfælde, hvor en ny teknologi giver yderligere fordele i forhold til den ældre teknologi, forsøger forbrugerne flere ting for at få forsikringsselskabet til at betale. Mange forsikringsselskaber kræver læger at "bevise", hvorfor den dyrere procedure eller produkt er mere fordelagtigt. Derudover kan et forsikringsselskab ofte betale et specifikt beløb for en procedure, og patienten kan betale forskellen for at få den nye teknologi - med andre ord er dækning tilgængelig. Det første trin i denne proces er at diskutere dækningen med forsikringsselskabet, afgøre, hvad der vil blive dækket, og have en aftale med lægen om de samlede omkostninger, og hvad der skal betales af dig.
• Mange nye lægemidler eller tjenester introduceret på markedet gennemgår forsøg for at teste yderligere fordele eller anvendelser. Forbrugerne kan prøve at komme ind i en af ​​forsøgene og få service eller produkt som en del af forsøget. Selv om hver forsøg er designet forskelligt, har mange imidlertid en gruppe deltagere, der modtager en "placebo", en falsk behandling, så du er ikke garanteret medicinen eller tjenesten. Din læge skal være i stand til at hjælpe dig med at lære om alle tilgængelige forsøg, da FDA kræver en liste over lægemiddelforsøg (kliniske forsøg.gov).
• Sundhedsforsikringsselskaber giver forsikrede mulighed for at købe en rytter, en ekstra politikfunktion, til en bestemt dækket fordel. Imidlertid kan disse kørere være dyre og kan muligvis ikke købes til alle behandlinger.
• Dækkede personer kan bestride et afslag fra et forsikringsselskab. Hvert forsikringsselskab skal give en forsikret person den procedure, der kræves for at klage. Hvis appelprocessen resulterer i endnu en afvisning, kan den forsikrede forbruger appelere til den statslige forsikringskommissær for en gennemgang af sagen. Processen kan være noget langvarig, men er ofte uden omkostninger for den forsikrede.

Andre forsikringsfaldgruber

Nogle lægekontorer vil hjælpe forbrugerne med at navigere gennem forsikringslaze for at bestemme dækningen. Som forbruger anbefales det imidlertid, at du taler direkte med forsikringsselskabet for at bekræfte, at proceduren er dækket. På trods af denne anbefaling vil forsikringsselskaber undertiden ikke tale med medlemmet, og kun med lægeens kontor, en ret frustrerende oplevelse. Men vedholdenhed lønner sig generelt.

Der er mange andre faldgruber af forsikringsdækning, som forbrugerne skal være opmærksom på. Nogle af de mest almindelige er:

• Forhåndsgodkendelse er et vigtigt område at være opmærksom på, da mange forsikringsplaner kræver det til særlige procedurer.
• In-netværk kontra ud af netværk: Mange forsikringsplaner er designet med in-netværkslæger og -faciliteter. Disse netværksudbydere har ofte en kontrakt forhandlet med forsikringsselskabet om at betale en aftalte pris for forskellige tjenester. Sørg for, at alle komponenter til en procedure er dækket. Kontroller f.eks., At ikke kun en kirurg og hospitalet er i netværk, men også anæstesiolog. Sørg for, at testene sendes til et in-netværk eller et foretrukket laboratorium.
• Omkostningerne og dækningen af ​​receptpligtige lægemidler varierer afhængigt af en plans formular. Formularen, som typisk findes på en sundhedsforsikrings hjemmeside, indeholder detaljerede oplysninger om billigere lægemidler via tier 1 vs. lag 3, erstatninger eller generiske versioner af lægemidlerne. Nogle specialmedicinske stoffer, såsom injicerbare medikamenter, kan muligvis kræve yderligere forhåndsgodkendelse, før forsikringsselskabet betaler for dem.

Bundlinjen

At forstå og arbejde inden for retningslinjerne for sundhedsforsikring er kompliceret. Mange virksomheder giver medlemmer adgang til en enorm mængde information på sikre websteder. Denne information kan hjælpe medlemmerne med at vælge en læge eller en facilitet, gennemgå lægemiddelformularen og lære andre interessante oplysninger. Men at forstå, hvad der er en dækket fordel, at have en direkte diskussion med en forsikringsrepræsentant er det bedste handlingsforløb. Efterhånden som flere og flere af omkostningerne til sundhedsvæsenet skubbes til medlemmet, skal mere og mere af "shopping" -beslutningen også træffes af medlemmet.