Hvorfor sundhedsvæsenet er ødelagt i USA

"Vi siger, 'vi vil have længere levetid, vi er villige til at betale for det, '" fortalte Anupam Jena til Investopedia i begyndelsen af ​​august. "Hvis vores forventede levealder var større end andre lande, kunne det meget vel være en afvejning, som vi var villige til at gøre."

Der er dog et problem, forklarer økonomen og Harvard Medical School lektor i sundhedspolitik og Massachusetts General Hospital-læge: Selvom USA bruger mere pr. Indbygger på sundhedsydelser end andre rige lande, er vores forventede levetid den samme eller værre. Derudover er alternativer til normale sundhedsplaner ikke effektive.

I følge OECD bruger USA $ 9.892 pr. Person på sundhedsydelser, en god smule mere end klubbens gennemsnit på $ 3.997 (ved købekraftparitet).

Alligevel er forventet levealder ved fødslen 78, 8 år, hvilket er mindre end OECDs gennemsnit på 80, 6 år.

Tingene bliver heller ikke billigere, hvis de nuværende tendenser holder. Den medicinske komponent i forbrugerprisindekset (CPI) er steget meget hurtigere end det samlede indeks i de senere år, hvilket betyder, at medicinsk inflation overgår den samlede inflation.

Selvfølgelig er det få amerikanere, der har brug for at se statistikken for at blive overbevist om, at deres sundhedssystem er ude af skak, især hvis de har brug for en EpiPen, nogensinde har forsøgt at finde ud af, hvad en test vil koste, eller så nyhederne på ethvert tidspunkt i juli . At der er et problem, er klart. Det er meget mindre tydeligt, hvad det nøjagtige er.

Investopedia nåede til tre sundhedsøkonomer og en farmaceut-vendte-iværksætter for at få deres diagnoser. De ramte syv vigtige kilder til dysfunktion.

1. Informationsasymmetri

At gå til lægen "er ikke som at købe en bil eller købe et køleskab, " siger Jena. ”Du kan veje alle mulighederne, du forstår, hvad det betyder for et køleskab at have en ismaskine, der gør dette eller gør det, men det er meget vanskeligere at sige, 'godt, jeg er ikke sikker på, om denne behandling vil arbejde, 'eller' har jeg virkelig brug for at få min kræftpleje på et Harvard-læringshospital? '"

Økonomer omtaler dette problem som informationsasymmetri. Problemet er til stede i større eller mindre grad på markedet for næsten enhver vare eller service, men det er især akut inden for sundhedsområdet. Hvis biler er komplicerede og med udsigt til fejl, er de intet sammenlignet med den menneskelige krop. Mekanik besidder en betydelig mængde specialiseret viden, men læger er lovligt forpligtet til at gennemgå mange års træning, opnå avancerede grader og derefter arbejde i overvågede omgivelser. Deres patienter, uanset kyndige, ved sjældent nok til at føle sig godt tilpas med at stille spørgsmålstegn ved en læges anbefalinger. Når forbrugere føler sig tvunget til at købe, hvad sælgere anbefaler - er indsatsen høj, når alt kommer til alt - priserne tenderer til at stige opad.

Denne ubalance er mest synlig i lægemiddelpriser. Michael Rea, en farmaceut og administrerende direktør for Rx Savings Solutions, siger, at et marked er effektivt, hvis "folk har adgang til information på en måde, som de kan fordøje, behandle og tage beslutninger ud af. Og med receptpligtig medicin er det bare ikke tilfældet. " Han rasler med en række faktorer, der mudrer farvande: rabatter, benchmarkpriser, AWP, MAC, WAC (disse er gennemsnitlige engrospriser, maksimalt tilladte pris og engrossalgspris, der er "noget vilkårlige" og betyder ikke nødvendigvis " hvad som helst").

Rea bruger blodtryksmedicin som eksempel. Selvom "vi har nøjagtigt de samme betingelser og ellers er de samme, " kan det bedste valg variere "på grund af den måde, din forsikringsplan fungerer på, og den måde, min gør, og den måde, den foretrækker medicin." Det er ikke så simpelt, tilføjer han, som "hvis du bare gjorde dette, ville alt være i orden."

2. Hovedagent-problemet

Nært relateret til problemet med informationsasymmetri er hovedagent-problemet. Lægen er den, der har den bedste information om, hvad der er en patient, og hvilken behandling denne patient har brug for. Det er sandsynligt, at patienten følger lægeens anbefaling, da det er den bedste information, de har til rådighed. Men lægen er ikke den, der betaler for behandlingen. "Rektor" (patienten) sidder fast med regningen for det valg, "agent" (lægen) foretager på deres vegne. "En læge står ikke over for omkostningerne, når de beslutter at bestille den test, " siger Jena, "når de beslutter at sende dig til hospitalet."

I nogle tilfælde ignorerer læger bevidst omkostningerne ved de test og behandlinger, de bestiller - hvis de endda kender dem - for at fokusere på at yde pleje. I andre tilfælde opfordrer dårligt strukturerede incitamenter sundhedsudbydere til at svæve. "Betalinger er baseret på mængden af ​​tjenester, de leverer, " siger Marah Short, associeret direktør for Center for Sundhed og Biovidenskab ved Rice Universitetets Baker Institute, "og der er ingen god måling af kvalitet."

3. Konsolidering

Erin Trish, assisterende forskerprofessor ved University of South Californiens Schaeffer Center for Health Policy and Economics, sporer en anden årsag til sundhedsvæsenets dysfunktion til en tendens, der har samlet hastighed i de seneste årtier: konsolidering. ”Så tilbage i 90'erne var de fleste hospitaler uafhængigt ejet, hospitaler på enefamilie, ” siger Trish. Hvorfor nøjagtigt begyndelsen af ​​sammenbindingerne er ikke sikker, men en teori er, at opståen af ​​administreret pleje sluttede et system, hvor "lægen eller hospitalet netop fakturerede forsikringsselskabet for, hvad de gjorde, og forsikringsselskabet betalte det."

I et stykke tid, siger Trish, udgifterne til sundhedsvæsen voksede langsommere, men udbydere "kunne ikke lide, hvor dette gik hen." Hospitaler begyndte at danne kæder, og processen accelererede i 2000'erne. I dag er hospitaler "et utroligt konsolideret marked", som giver dem mulighed for at opkræve mere.

4. Omkostningsisolering

Et andet problem, som Trish identificerer, er udbredt uvidenhed om, hvor dyre sundhedsydelser faktisk er. "Der er en isolering fra omkostningerne på mange måder, især blandt personer med privat forsikring gennem deres arbejdsgivere." Som med hospitalskonsolidering er historien i vid udstrækning skylden. I løbet af 1940'erne brugte Franklin D. Roosevelt krigspræsidentvalgmagter til at fryse lønninger - bortset fra "forsikrings- og pensionsydelser." Da der var mangel på arbejdskraft, skyndte virksomhederne sig op til hinanden med generøse sundhedsforsikringer. Derefter afgav IRS, at arbejdstagere ikke skulle betale skat på præmier, som deres arbejdsgivere betalte, og fra 1940 til 1946 tredoblede andelen af ​​amerikanere med sundhedsforsikring til 30%.

Det tog ikke lang tid, før systemet blev forankret. "Min gæt, " siger Trish, "ville være, at hvis du undersøgte den gennemsnitlige person, der får deres helbredsforsikring gennem deres arbejdsgiver, har de sandsynligvis ikke en god fornemmelse af, hvad denne sundhedsforsikringspræmie koster, og også hvor meget deres arbejdsgiver er faktisk bidrager til præmierne. "

Denne isolering fra de sande omkostninger ved sundhedsvæsen er dog ikke begrænset til dem, der får forsikring gennem arbejdsgivere. I henhold til et nyligt arbejdsdokument fra National Bureau of Economic Research af Amy Finkelstein fra MIT og Nathaniel Hendren og Mark Shepard fra Harvard er indskrivere i Massachusetts 'subsidierede forsikringsudvekslinger villige til kun at betale omkring halvdelen af ​​deres egne forventede medicinske omkostninger.

5. Tradeoff med innovation-adgang

For at forklare, hvorfor sundhedsydelser - og lægemidler især - er så meget dyrere i USA end andre steder, peger Jena på de store pengeindsamling, som potentielle medicinalproducenter finder på det amerikanske marked.

"De fleste sundhedsøkonomer er enige om, at udgifter til sundhedsydelser og vækst i udgifter til sundhedsydelser kommer fra nye innovationer inden for sundhedsvæsenet, " siger han og giver koronar stenting og hepatitis C-medicinen Sovaldi som eksempler. "Hvis du tænker over, hvad der driver innovation inden for sundhedsvæsenet, som i enhver anden sektor, vil det være overskud. Så når overskuddet er højere, er virksomhederne mere incitamenteret til at investere i en teknologi."

USA er omkring halvdelen af ​​verdensmarkedet for sundhedsydelser, så det er en vigtig kilde til disse overskud. Jena siger, at når et land med lignende rigdom pr. Indbygger som USA - Schweiz eller Holland, for eksempel - skubber priserne på narkotika ned, fortsætter innovationer meget, fordi overskuddet fra disse lande er "et fald i spanden. " Hvis USA skulle gøre det samme, ville overskuddet dog få et stort hit, og innovation ville gå langsomt. Dette er tradeoff-adgangen til innovation: Fordi USA er et så lukrativt marked, skal det vælge mellem billig adgang til narkotika og løftet om bedre stoffer nede på banen.

6. Free-Rider-problemet

Denne udveksling fører til et beslægtet emne: hvad økonomer kalder fri-rider-problemet. "Det er svært at komme med en model, hvor Det Forenede Kongerige bør bruge mindre på narkotika, end USA bruger" pr. Indbygger, siger Jena. "Den eneste grund, der sker, er, at de ikke står over for udvekslingen af ​​innovationsadgang, fordi uanset hvilke beslutninger Storbritannien træffer ikke påvirker sandsynligheden for fremtidig innovation."

Med andre ord subsidierer amerikanere billige medicin til andre lande.

Denne dynamik spiller ikke kun internationalt. Der er en hel del mennesker i landet, der bruger sundhedsydelser uden at betale for dem fuldt ud: gratis ryttere. The Affordable Care Act forsøgte at tackle gratis ridning på forsikringsmarkedet ved at kræve, at alle indhente sundhedsforsikring eller betale en bøde (snarere end kun ved hjælp af akutttjenester), men i en bredere forstand fortsætter problemet. Medicaid og CHIP, skattepligtige finansierede programmer, der leverer sundhedsydelser til personer med lav indkomst, dækkede over 74 millioner mennesker fra juni.

7. Uelastisk efterspørgsel

At store dele af landet ikke ser sådan gratis ridning, som et problem får hjertet af, hvorfor sundhedsydelser er anderledes. For mange er det en menneskerettighed, og manglende betalingsevne bør ikke forhindre folk i at modtage en grundlæggende plejestandard. "Hvem i deres rigtige sind ville sige, at vi ikke skulle dække mennesker, der er fattige og ikke har adgang til sundhedsydelser, hvis sundhedsydelser virkelig var billigt?" siger Jena.

Men sundhedsydelser er ikke rigtig billige, og masser af mennesker i deres rigtige sind tvivler på, hvordan landet kan fortsætte med at yde subsidieret pleje, når udgifterne stiger. På normale markeder presser stigende omkostninger efterspørgslen, da forbrugerne finder erstatninger eller klarer sig uden. Når det kommer til sundhedsydelser, er der ingen erstatninger, og det at gøre uden kan være et smertefuldt eller dødeligt forslag. Så efterspørgslen er uelastisk: hvis en forbruger har brug for en behandling, vil de gå i gæld for at betale for det eller forfølge mere kreative midler. Forudsætningen for det særdeles amerikanske drama, Breaking Bad, ville ikke have haft meget mening uden for USA

"Det er virkelig svært at fortælle nogen, at de ikke får en behandling, fordi de ikke har råd til det, " siger Trish. "Og når du ikke er villig til at sige nej, påvirker det både det forbrug og den udnyttelse, der følger, men også de priser, der er forhandlet."