Organisation for sundhedsvedligeholdelse (HMO)
En person, der har brug for at sikre sin egen sundhedsforsikringsplan, kan finde en række forskellige sundhedsforsikringsudbydere med unikke funktioner. En type forsikringsudbyder, der er populær på sundhedsforsikringsmarkedet, er sundhedsvedligeholdelsesorganisationen (HMO), der inkluderer et netværk af læger under dens dækning.
En sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) er et netværk eller en organisation, der leverer sygeforsikringsdækning mod et månedligt eller årligt gebyr. En HMO består af en gruppe udbydere af medicinske forsikringer, der begrænser dækningen til lægehjælp fra læger, der er under HMO's kontrakt. Disse kontrakter muliggør, at præmierne kan være lavere, da sundhedsudbydere har fordelen ved at have patienter rettet til dem, men disse kontrakter tilføjer også yderligere restriktioner til HMOs medlemmer.
Når du beslutter, om du vil vælge en HMO-plan, skal du overveje udgifterne til præmier, omkostninger uden for lommen, hvis din medicinske tilstand kræver specialiseret pleje, og om det er vigtigt at have din egen primære sundhedsudbyder.
Sådan fungerer en HMO
En HMO er en organiseret offentlig eller privat enhed, der leverer basale og supplerende sundhedsydelser til sine abonnenter. Organisationen sikrer sit netværk af sundhedsudbydere ved at indgå kontrakter med læger inden for primærpleje, kliniske faciliteter og specialister. De medicinske enheder, der indgår kontrakter med HMO, betales et aftalt gebyr for at tilbyde en række tjenester til HMOs abonnenter. Den aftalte betaling giver en HMO mulighed for at tilbyde lavere præmier end andre typer af sundhedsforsikringsplaner og samtidig bevare en høj kvalitet af pleje fra sit netværk.
HMO-abonnenter betaler en månedlig eller årlig præmie for at få adgang til medicinske tjenester i organisationens netværk af udbydere, men er også begrænset til at modtage sundhedsydelser fra disse kontraherede medicinske udbydere. En forsikret person skal få sin pleje og tjenester fra læger under HMO-netværket, dog kan en del medicinsk behandling uden for netværket dækkes under HMO. Disse typer tjenester inkluderer akutpleje og dialyse.
Yderligere kan dækning under en sundhedsvedligeholdelsesorganisation kræve, at den forsikrede bor eller arbejder i planens netværksområde for at være berettiget til dækning. I tilfælde, hvor en abonnent får akut pleje, mens han er ude af HMO-netværksregionen, kan HMO dække udgifterne. Enhver ikke-nødsituation, der ikke modtages, skal betales ud af lommen.
Ud over de lave præmier er der typisk lave eller ingen egenandele med en HMO. I stedet opkræver organisationen et beløb, kendt som en tilbagebetaling (co-pay), for hvert klinisk besøg, test eller recept. Kopiering i HMO'er er typisk lav og beløber sig til $ 5, $ 10 eller $ 20 per pleje, hvilket minimerer udgifterne til lomme og gør HMO-planer overkommelige for familier og arbejdsgivere.
Den forsikrede skal vælge en primærplejelæge (PCP) fra netværket af lokale sundhedsudbydere under en HMO-plan. En læge til primærpleje er typisk den enkeltes første kontaktpunkt for alle sundhedsrelaterede problemer. Dette betyder, at en forsikret person ikke kan se en specialist, medmindre PCP henviser dem til en specialist.
Visse specialiserede tjenester, såsom screening af mammogrammer, kræver dog ikke henvisninger. En specialist, som en forsikret person henvises til, falder typisk inden for HMO-dækningen, og derfor vil de tjenester, som specialisten leverer, blive dækket under HMO-planen, efter at der er foretaget kopiering. En abonnent får besked, hvis hans læge til primærpleje forlader netværket, i hvilket tilfælde han bliver nødt til at vælge en anden læge inden for HMO-planen.
Key takeaways
- En sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) er et netværk eller en organisation, der leverer sygesikringsdækning mod et månedligt eller årligt gebyr, der består af en gruppe udbydere af medicinske forsikringer, der begrænser dækningen til medicinsk hjælp fra læger, der er under HMO's kontrakt. .
- Disse kontrakter giver mulighed for at være lavere præmier, da sundhedsudbydere har fordelen ved at have patienter rettet til dem, men disse kontrakter tilføjer også HMO-medlemmer yderligere begrænsninger.
- HMO-planer kræver, at deltagerne modtager lægebehandlingstjenester fra en udpeget udbyder, kendt som den primære plejelæge (PCP).
Foretrukket leverandørorganisation (PPO) versus HMO-planer
HMO-planer kræver, at deltagerne modtager lægebehandlingstjenester fra en udpeget udbyder. En foretrukken udbyderorganisation (PPO) er ligeledes en ordning for medicinsk behandling, hvor medicinske fagfolk og faciliteter leverer tjenester til abonnerede klienter til reducerede satser. PPO-medicinske og sundhedsudbydere kaldes foretrukne udbydere.
Deltagere i PPO kan frit benytte sig af tjenester fra enhver udbyder inden for deres netværk. Pleje uden for netværket er tilgængelig, men vil medføre højere omkostninger for den forsikrede. I modsætning til en PPO kræver HMO-planer, at deltagerne modtager lægebehandlingstjenester fra en udpeget udbyder.
Begge programmer giver mulighed for specialtjenester. Den udpegede læge til primærpleje skal dog give en henvisning til specialisten under en HMO-plan. PPO-planer er de ældste, og på grund af deres fleksibilitet og lavere omkostninger uden for lommen, den mest populære administrerede sundhedsplan efter 2018.
Point-of-Service (POS) versus HMO-planer
En point-of-service-plan (POS) er som en HMO, idet den kræver, at forsikringstageren vælger en in-netværk for primærpleje og at få henvisninger fra denne læge, hvis de ønsker, at planen skal dække en specialist's tjenester. Og en serviceplan er som en PPO, idet den stadig giver dækning for tjenester uden for netværket, men forsikringstageren bliver nødt til at betale mere end hvis de brugte tjenester inden for netværket.
POS-planen vil dog betale mere for en service uden for netværket, hvis den henvises af den primære plejelæge, end hvis forsikringstageren går uden for netværket uden en henvisning. Præmierne for en POS-plan falder mellem de lavere præmier, der tilbydes af en HMO og de højere præmier for en PPO.
POS-planer kræver, at forsikringstageren foretager medbetalinger, men med-betalinger i netværket er ofte kun $ 10 til $ 25 pr. Aftale. POS-planer har heller ikke egenandele til tjenester inden for netværket, hvilket er en betydelig fordel i forhold til PPO'er.
POS-planer tilbyder også landsdækkende dækning, hvilket gavner patienter, der ofte rejser. En ulempe er, at egenandele uden for netværket har en tendens til at være høje for POS-planer, så patienter, der bruger tjenester uden for netværket, betaler de fulde omkostninger til pleje ud af lommen, indtil de når planens egenandel. Derudover ville en patient, der aldrig bruger en POS-plan uden for netværkstjenester, sandsynligvis have det bedre med en HMO på grund af dens lavere præmier.
Sammenlign Navn på udbydere af investeringskonti Beskrivelse Annoncørens viden × De tilbud, der vises i denne tabel, er fra partnerskaber, hvorfra Investopedia modtager kompensation.