Sundhedsforsikring: Betaler for eksisterende forhold

Ordene "præ-eksisterende tilstand" og "eksperimentel procedure" er ofte dårlige nyheder for patienter i USA. Fordi sundhedsforsikringsudbydere ofte ikke er pålagt at dække tilknyttede omkostninger under mange omstændigheder. Denne artikel hjælper med at forklare terminologien, så du undgår de udfordringer, der kan opstå, når dine medicinske behov ikke er dækket af din sundhedsforsikring.

Definition af allerede eksisterende tilstand

En allerede eksisterende tilstand er en medicinsk sygdom, skade eller anden tilstand, der eksisterede før den dato, hvor patienten tilmeldte sig en sundhedsforsikringsudbyder. De fleste forsikringsselskaber bruger en af ​​to definitioner til at identificere sådanne forhold. I henhold til den "objektive standard" -definition er en allerede eksisterende tilstand alt, hvad patienten allerede har modtaget medicinsk rådgivning eller behandling forud for tilmelding til en ny medicinsk forsikringsplan. Under den bredere, "forsigtige person" -definition er en allerede eksisterende tilstand alt, hvad der var symptomer for, og en forsigtig person ville have søgt behandling. Eksisterende tilstande kan omfatte alvorlige sygdomme, såsom kræft; mindre alvorlige forhold, såsom et brudt ben; og endda receptpligtig medicin. Navnlig er graviditet en allerede eksisterende tilstand, der vil blive dækket uanset forudgående behandling.

Selvom definitionerne er forholdsvis lette at forstå, når du ved, hvilken der vil blive anvendt på dine omstændigheder, bliver det mere kompliceret, når du tager del i de yderligere regler for dækning. Navigering gennem bureaukratiet begynder med en forståelse af loven om sygesikringens transportabilitet og ansvarlighed (HIPAA), som giver begrænset beskyttelse for forbrugere, der er indskrevet i gruppesundhedsforsikringsplaner med hensyn til sundhedsdækning og eksisterende forhold.

Overvej følgende tre scenarier.

Scenario 1: Ændring af job
Den første involverer skift af job. Hvis du blev dækket af din tidligere arbejdsgiveres sundhedsplan og tager et job hos en ny arbejdsgiver, kan din nye arbejdsgivers sundhedsforsikringsplan pålægge en periode på seks måneder "tilbageblik". I løbet af denne periode skal du have haft "kreditabel dækning" uden pauser over 63 dage for at få øjeblikkelig behandling af en allerede eksisterende tilstand. Kreditabel dækning inkluderer planer for sundhedsydelser i gruppen, privat sundhedsforsikring og COBRA-dækning; det kan også omfatte Medicare eller Medicaid.

Beregninger af kreditabel dækning bruges til at bestemme, om øjeblikkelig behandling af eksisterende forhold vil være tilgængelig, og hvor længe patienter skal vente, hvis de ikke umiddelbart er berettigede. Hvis du for eksempel arbejdede hos din tidligere arbejdsgiver i 15 måneder og havde kontinuerlig sundhedsdækning og derefter straks flyttes til den nye arbejdsgiver, ville du få kredit i 15 måneders forudgående dækning. Eventuelle allerede eksisterende betingelser er berettiget til øjeblikkelig behandling.

Hvis du på den anden side arbejdede hos den tidligere arbejdsgiver i 15 måneder, havde sundhedsdækning i 11 måneder og derefter stoppede dækningen i tre måneder, før du genoptog den i en måned, ville kun den sidste dækningsmåned kunne krediteres, fordi pausen i dækningen var længere end 63 dage. I dette scenarie kunne den nye arbejdsgivers sundhedsdækning afvise behandling under forudgående eksisterende forhold i en periode på 11 måneder. Nogle arbejdsgivere komplicerer problemet yderligere ved at opdele sundhedsdækningen i fem yderligere kategorier: mental sundhed, stofmisbrug, receptpligtig medicin, tandlæge og syn. Hver kategori af pleje er derefter underlagt seks måneders tilbageblik.

Hvis du ikke har haft sundhedsdækning i de sidste 12 måneder, kan din nye arbejdsgiveres sundhedsplan afvise behandling under eksisterende forhold i op til et år. Hvis du ikke tilmelder dig den nye plan, så snart du er berettiget til det, kan sen tilmelding forlænge dækningsforsinkelsen til 18 måneder.

Scenario 2: Indkøb af privat sundhedsforsikring
I det andet scenarie, hvis du havde en arbejdsgiver-sponsoreret sundhedsdækning og ønskede eller havde brug for at købe privat sundhedsforsikring (fordi din COBRA løb ud, siger), garanterer HIPAA, at det nye forsikringsselskab dækker eksisterende forhold, forudsat at du har haft kontinuerlig sundhedsydelser dækning uden pauser længere end 63 dage i løbet af de sidste 18 måneder. (Læs mere om at købe privat sundhedsforsikring for mere om privat forsikring.)

Scenario 3: Skifte forsikringsudbydere
I det tredje scenarie, hvis du havde en forsikringsplan, som du købte på egen hånd, og som ikke er tilknyttet din arbejdsgiver, kan du have problemer med at finde dækning til en allerede eksisterende behandling, hvis du ønsker at skifte forsikringsudbydere. Privat forsikring kan muligvis se tilbage på dine medicinske poster og afvise at dække dig, selvom den tilstand, du havde, blev behandlet for mange år siden. Husk, at forsikringsselskaberne får overskud, når deres kunder ikke bliver syge, så det at tage en risikabel kunde er ikke i deres bedste økonomiske interesser. Med dette i tankerne, hvis du i øjeblikket behandles for en medicinsk tilstand eller havde en alvorlig tilstand i fortiden, kan det at finde en ny forsikringsselskab være en reel udfordring.

Eksperimentel procedure

Selvom det kan være en hård udfordring at få sundhedsforsikring, når du har en allerede eksisterende tilstand, kan det undertiden være umuligt at få forsikringsselskabet til at betale for en eksperimentel behandling. Eksperimentelle procedurer er kategoriseret efter en lang række definitioner.

For eksempel er "ikke almindeligt accepteret af det medicinske samfund" en almindelig sætning, der bruges i forbindelse med eksperimentelle procedurer. Disse undersøgelsesbehandlinger er ofte en del af bestræbelserne på at udvikle behandling og helbredelse mod alvorlige sygdomme, såsom kræft. Men de er ofte også ret dyre, så forsikringsselskaberne har et økonomisk incitament til at afvise dækning. Forskellige stamcellebehandlinger er et eksempel på den type procedure, der kan falde ind i denne kategori.

Læs dine politikoplysninger for at finde ud af, hvilke procedurer din sundhedsudbyder kategoriserer som eksperimentel. Hvis du ikke kan finde detaljerne i det materiale, du har, skal du kontakte din udbyder og bede om en skriftlig oversigt over dækningspolitikker.

Hvis du søger behandling for en procedure, der er kategoriseret som eksperimentel og derfor nægtes af din forsikringsudbyder, kan du appellere afgørelsen. Hvis du mister appellen, kan du tage sagen for retten, selvom retssystemet ofte gror meget langsomt frem, hvilket kan være til skade for en person, der er alvorligt syg.

Bundlinjen

For at undgå komplikationer, der følger med en allerede eksisterende tilstand, skal du tage alle nødvendige skridt for at opretholde sundhedsdækning. Når du skifter job, skal du tilmelde dig ny dækning straks (eller så snart din virksomhed tillader det) for at undgå en pause på mere end 63 dage. Hvis du mister dit job, skal du tilmelde dig COBRA for at fortsætte dine fordele. Hvis din COBRA-dækning slutter, før du finder en ny arbejdsgiver, skal du købe privat sundhedsforsikring. Hvis alt andet mislykkes, skal du kontakte din statsforsikringskommissær for at lære om statens risikopoolforsikringsprogram.

For mere information, se Introduktion til forsikring: sundhedsforsikring og find sikker og overkommelig sundhedsforsikring efter arbejdet .